【豫医讲糖NO.28】水肿、蛋白尿，警惕糖尿病肾病(5)

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摘要：

　　(二)守机论治，早期防治：消渴病肾病的发展是一个动态演变的过程，基本特点为本虚标实，本虚为气(脾气虚、肾气虚)阴(肝肾阴虚)两虚，标实为湿热浊瘀。所及脏腑以肾、肝、脾为主，病程较长，兼证变证蜂起。本病发病初期，阴虚为本，涉及肝肾;消渴病肾病出现微量蛋白尿是脾肾气虚第一个临床标志，消渴病肾病出现临床蛋白尿是肾气虚损向肾元虚损转换的临床标志，消渴病肾病尿毒症期是肾元虚损、毒瘀湿痰互结的临床标志。随着蛋白尿的增加、肾功能下降，肾元虚损逐步加重，病机转换阴损及阳、阴阳俱虚、肾脏功能俱败。故消渴病肾病最佳治疗切入点为微量白蛋白尿不稳定期、微量白蛋白尿期和临床期，针对此三期治疗也体现中医学“既病防变”的中心思想，也是提高中医学临床疗效的关键，也是延缓消渴病肾病临床进展到GFR下降到肾衰竭期的最佳治疗阶段。结合中医学辨证论治特色应用，针对三期应用益气健脾、滋补肝肾、气阴双补、补气温阳之法，并重视肾气虚向肾阳虚病机转换过程，可以获得临床疗效。

　　(三)重视补脾益肾，不忘活血化瘀：脾主摄纳，运化水谷精微，补充先天，濡养诸脏，脾虚不能散精，则精微物质无以正常输布，故口干多饮、消谷善饥、小便频数;运化失司，则清浊不分，精微不能摄纳而化湿浊下泄，故精微随尿液排出，出现尿浊、尿甜、肢肿、头晕、乏力、蛋白尿等;如《圣济总录》云：“消渴饮水过度，脾土受湿而不能有所制……聚为浮肿胀满成水也。”肾主藏精，肾虚则封藏失司，精微下注。由脾及肾，肾虚失于收藏固摄，致精微物质从小便排出：肾虚气化失司，浊毒内生，则浮肿少尿。故在消渴病肾病治疗中，补脾益肾至关重要，补脾气以固下脱之阴津，补肾元以摄欲漏之精微。消渴病肾病为消渴病持续而来，久病多瘀，“瘀”易与毒结、湿结、热结，形成“毒瘀互结”、“湿瘀互结”、“瘀热互结”之侯。湿热不去，蛋白不消;浊毒不除，脾气不健;瘀血不去，元气不复。故治疗整个过程中，活血化瘀贯穿始终，瘀滞除而脉络畅，使血糖易降，蛋白易消。

　　(四)中西合璧，延缓进展：对于消渴病肾病临床期24小时尿蛋白定量≥6g，肾小球滤过率≤30ml/min患者，属于消渴病肾病临床诊治艰难期，此期治疗困难重重，变症丛生，心脑事件发生率明显增加。中医学证候复杂多变，水湿痰凝饮停、热郁瘀毒内生互结，标实之侯越重，本虚越重，获取疗效难度、中医辨证难点明显增加。针对此时治疗以减慢进入肾脏替代治疗的时间为原则，西医以稳定血压、血糖、稳定心功能，中医学辨证论治特别重视GFR下降造成容量负荷过重的饮停痰凝之侯如胸水、腹水、心包积液、肺水肿等证，在辨证论治过程中特别重视本虚如肾气虚、肾阳虚、阴阳俱虚之变，辨清本虚基础上分别加用利水化饮之剂。根据容量负荷变化，特别重视透析替代治疗前准备工作，在保证医疗安全、减少医疗纠纷情况下，合理进行中医辨证论治治疗。

　　(五)内外同治，多途给药：中医外治法是中医治疗的重要组成部分。中医药采用辨证论治指导下的内治法，以及中药沐足、针刺、穴位贴敷、灌肠等外治法，在改善糖尿病肾脏疾病的肾功能、临床症状和延缓疾病的进展等方面取得了肯定的疗效。这些外治法副作用较小、费用低廉、操作简单方便、易于推广等优势，且能调节机体阴阳平衡、有效控制和延缓病情的进展，疗效肯定。

　　本期嘉宾：

　　闫镛，二级主任医师、教授、硕士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，河南省名中医、河南省糖尿病中西医结合诊疗中心副主任、开封市糖尿病医院副院长。兼任中华中医药学会糖尿病分会常务委员、中国中药协会内分泌疾病药物研究专业委员会副主任委员、河南省微循环学会中医学分会会长、河南省中西医结合糖尿病专业委员会副主任委员，中国中医药研究促进会内分泌专业委员会副会长等。曾荣获河南省“五一”劳动奖章、开封市劳模、开封市专业技术事业管理拔尖人才、开封市科技创新人才、开封市先进科技工作者等称号，连续两届被评为开封市学科带头人。擅长中西医结合治疗糖尿病及并发症、心脑血管及胃肠疾病等内科杂症。发表论文40余篇，获得10余项省、市以上科研成果，撰写论著5部。具有扎实的专业理论和丰富的临床经验。